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刑事自诉状
发布时间:2012-3-19 阅读:1287

自诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
  被诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

  案由和诉讼请求:

  (写明控告的罪名和具体要求,诉讼请求:一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)
事实和理由:

  事实与理由:(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)

  证据和证据来源(如有证人,应当写明证人姓名和住址)

                                                         此致

  ××××人民法院

  附:本诉状副本 份

                                            自诉人:×××(签字或者盖章)
                                                   ×年×月×日

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