自诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址) 被诉人:×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址) 案由和诉讼请求: (写明控告的罪名和具体要求,诉讼请求:一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)事实和理由: 事实与理由:(写明具体的时间、地点、经过、见证人等) 证据和证据来源(如有证人,应当写明证人姓名和住址) 此致 ××××人民法院 附:本诉状副本 份 自诉人:×××(签字或者盖章) ×年×月×日
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